Професор Чернев, как мина 4-тия национален конгрес по дерматологична хирургия? Колко бяха посетителите на конгреса?
Мина добре и сравнено с останалите - до момента 3 конгреса, имахме доста по-добра посещаемост от около общо 150/160 човека. По време на първите две сесии залата бе напълно заета. Но глобално погледнато (лично за мен) това е много слабо и далеч от всякакви мои очаквания, имайки предвид темите, които се обсъждаха. Понякога прокарването, прокламирането и утвърждаването на прогресивни мисли и/или идеи изисква постоянство и отнема и време.
Присъстваха ли международни лектори на конгреса? Кои бяха те?
Участваха, разбира се. Етаблирани лица от световната дерматохирургична гилдия в лицето на 2 ма видни дерматолози или дерматохирурзи - професор д-р Уве Волина и професор д-р Рикардо Виеира. Участваха и други известни експерти като дерматопатолога д-р Хосе Карлос Кардосо и миколога проф д-р Пиетро Неноф.
Как оценявате участието и присъствието им?
Като положително. Контактът с тези лица, техните доклади, съмнения, критиките им, обогатиха несъмнено всеки един от нас. Истински професионалисти, но и същевременно приятели - критикуват, обсъждат, а не ласкаят. Директни са. Именно затова те притежават добавена стойност. Дебатите с тези колеги бяха безценни, защото са обективни, критични, но същевременно и дипломатични, като карат всеки един от нас да израства.
На конгреса участваха и млади колеги от Обединеното кралство, Индия и Америка. Създадохме, доизградихме и обогатихме информационната мрежа на дружеството за колаборация и взаимопомощ на локално и международно ниво.
Имаше ли международни/ световни експерти, които коментират темата със сартаните и меланомната хирургия?
Това бе и най-ценното: обсъждането на проектите за 1) персонализирана едноетапна меланомна хирургия и 2) нитрозамините като потенциални индуктори на мутациите при кожните тумори, но и не само. Резултатът е - тези идеи се възприемат все по-добре. Допреди година се отричаха, не искаха да ги дискутират дори, но сега вече се дискутират планове за реализация на различни проекти по тези поводи. Крачка напред. Трудна, но налична и резултат от 4 годишна борба. Темите са на дневен ред, дискутабилни, по-лесно смилаеми....
А български дерматолози присъстваха ли? Колеги от други специалности?
От страна на българските дерматолози участие взеха и някои от водещите колеги от нашата гилдия /катедрата по дерматология и венерология в Александровска болница/ в лицето на доцент д-р Любомир Дурмишев и доцент д-р Косара Дреновска. Участваха хирурзи, кардиолози, УНГ и др. специалисти от столицата и страната, като стартирахме няколко съвместни проекта на национално ниво, свързани с епидемиологията, патогенезата и лечението на кожните тумори. Разговорите бяха сериозни. Доколко ползотворни - надявам се времето да покаже.
Каква е целта на предложените от екипа ви иновации за хирургично лечение на меланома и другите кожни тумори?
Провеждаме политика на демонополизация на хирургичното лечение на меланомите и кожните тумори посредством стриктно спазване на определени правила на клинично поведение. Прости и ясни за всички. Приложими и лесно изпълними дори амбулаторно / при определени стадии/. Само по този начин бихме могли да гарантираме максимална сигурност за пациентите и образованост на младите, както и желание те да останат да работят у нас.
Същевременно дебатирахме и представихме ценни модели на иновативно клинично поведение, в рамките на които да бъдат облекчени пациентите и здравно-осигурителната система.
Приемат ли западните колеги модела на клинично поведение, който предлагате Вие и екипа Ви?
Западните ни колеги отдавна са приели и отразили този модел. Доказателство затова е реализацията на трудовете ни в едни от най-тежките световни онкологични и дерматологични списания: The Lancet, Dermatologic Therapy и т.н. Въпросът е доколко тези препоръки биха могли да станат повсеместни, по-широко приложими..
И сега по въпроса ви конкретно: Мнението на проф Рикардо Виеира е, че подкрепя напълно (официално и публично споделено) едноетапната меланомна персонализирана хирургия като приложение при лезии, които са клинично и дерматоскопски съмнителни за меланома ин ситу, тънки меланоми и диспластични невуси, които трудно биха били разграничими от тънките меланоми (клинично и дерматоскоспки).
При съмнение за средно дебели и дебели меланоми този тип хирургия е възможен за редица лезии, но не за всяка една (според Рикардо и Хосе), тъй като подходът би могъл да се окаже понякога по-агресивен от желаното. Усетихме известна доза скептицизъм за тази категория от пациенти, но не и отрицание. Самите ние го намираме приложим при 90/95% от пациентите, но те са мнение, че този процент е по-нисък. Но не е изключено да бъде използван или прилаган.
Според западните ни колеги е необходимо въвеждането и на редица допълнителни критерии, които да улеснят клинициста, а именно - от значение е морфологията на самата първична лезия и нейното топографско разположение. Коментирахме това в детайли с Рикардо Виеира и Хосе Кардосо. Има много нови идеи.
В рамките на дискусиите се създаде възможността да бъдат елиминирани някои пропуски или неточности в новосъздадените гайдлайни за персонализирано лечение на кожния меланом. Това бе и целта - коментари и дебати с колеги, професионалисти на високо ниво, пряко ангажирани с диагностиката и лечението на кожните тумори.
Не сме очаквали колегите да се съгласят с всичко предложено и споменато, пък дори това да е и било публикувано. Наблюденията и решенията в медицината са динамични. Напротив - очаквахме конструктивната критика, за да използваме и техните доводи при обновяването на алгоритъма за персонализирана едноетапна меланомна хирургия. Международното мнение е, че индивидуалният подход в рамките на така наречената персонализирана медицина би могъл да се разглежда като възможен и правилен.
Генерално погледнато хирургичният подход би могъл да се базира както на препоръчаните до момента от експертните групи стереотипи на клинично поведение (AJCC/EJC), така също и на нашите препоръки за едноетапна меланомна хирургия (OSMS). Поведението или възможният иновативен подход би следвало да бъде задължително обяснен на самия или всеки един пациент под формата на информирано съгласие.
На практика излиза, че към всяка една лезия би могло да се подходи по минимум 2 начина. Пълното отрицание или зачеркване на определена опция е неправилно и прибързано. Морфологията на самата лезия, топографската ѝ локализация, туморната дебелина, способностите на опериращия колега и желанието на пациента: всичко това би следвало да бъде взето под внимание.
Какво е международното мнение за нитрозамини в лекарствата за кръвно като потенциални индуктори на мутации за кожни и друг вид тумори?
Международно мнение по темата няма. Визирам официално международно научно мнение по темата мутации вследствие на нитрозамини и в частност при меланома и кератиноцитните тумори. Липсват каквито и да са данни. Или не се тематизират. Темата е чувствителна именно поради факта, че милиони пациенти приемат сартани, сартани с хидрохлоротиазид, метформин, ранитидин и рифампицин, потенциално контаминирани (замърсени) с нитрозамини. А мутациите, които се установяват при всеки тип тумори, са основно придобити и разнородни - аналогично на установените като замърсители нитрозамини. Прави впечатление че и основните тумори по принцип се откриват по-скоро при полиморбидни пациенти, приемащи тези медикаменти. Мисля, че доводите ни са много сериозни.
Нитрозамините са известни мутагени и карциногени от десетилетия. И въпреки от неудобствата, които тази тема създава на учените и фармацията, компенсаторни съдебни искове включват около 15 вида тумори като потенциално възникнали след прием на медикаменти, съдържащи нитрозамини. Или нитрозамините в сартаните и ранитидина например. Това според вас признание ли е?
Мутациите при над 90% от туморите (в това число и при кожните тумори), са придобити. Тоест факторите, които ги обуславят - са основно външни.
Коментирахме, че именно нитрозамините биха могли да са и основната причина за тези мутации при меланома например? Но излиза, че и не само. Именно това обяснява и едновременната или поетапна манифестация на разнородния тип тумори при пациенти, приемали контаминирани с нитроазмини сартани, сартани с хидрохлоротиазид, рифампицин, ранитидин и метформин. Имаме доста нови данни по този повод. Очаквайте реализацията им.
Дори международни данни от този месец - март, 2022 година, по темата категорично подкрепят тезата ни, че приложението на сартани е свързано със сигнификантен риск от развитие на всякакъв тип тумори: Тази публикация обаче не тематизира като цяло нитрозамините като главни индуктори за появата на туморите, за разлика от нас. Фокусът е насочен към поява на тумори след прием на сартани като цяло.
Каква е крайната ви оценка за проведеното 4 мероприятие или 4 официален конгрес на БДДХ /Българското дружество по дерматологична хирургия/, проф Чернев?
Има надежда в опитите за търсене на правилните политики и решения относно глобалните проблеми в споменатата област: дерматологична хирургия, фармакоонкология, онкохирургия, дерматология и дерматоонкологична генетика, туморна генетика. Зададен е нов хоризонт. Зададени са нови изходни параметри за търсене на причинно следствените връзки в медицината и фармацията, фармакоонкологията.
Осветява се напълно нов фокус в рамките на карциногенезата и именно този факт е и обект на дискусии за първи път в света като идея, теза, хипотеза, но и споделяне и анализ на реални клинични данни. На практика този факт сам по себе си представлява огромен български научен принос по темата.
Дано младите хора и научната общност осъзнават за какво става въпрос. Обикновено осмислянето и осъзнаването се случва след години. Но и това сега е стъпка напред.
